《中医内科学》

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中医内科学- 第8部分


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2。辨脘腹痛

腹痛虽有虚实两类,但总以实证居多。实证病因为寒邪、湿热、积滞,导致腑气通降不利,气血运行受阻,腹痛来势急剧,痛时拒按;虚证则以脏气虚寒,气血不能温养所致,腹部绵绵作痛,痛时喜按。

3。辨便秘

便秘由脾胃肠腑功能失常引起。其病机或为脾胃燥热内结,或为气滞不行,或为气虚传送无力,或为血虚肠道失濡,或为脾阳虚而阴寒凝结等。

三、治疗原则

虚证可用温中祛寒、补中益气法;实证宜用清化湿热或温化寒湿法;若虚实夹杂,又当祛邪与补脾兼顾。

四、证治分类

(一)虚证

1。脾阳虚衰面色苍白,畏寒肢凉,腹胀有冷感,或泛吐清水,胃纳不佳,或纳后不易消化,喜热饮,大便溏薄,小便清长。舌淡苔白,脉来沉细。治法:温中健脾。

例方:理中汤加减。本方功能温中祛寒,补气健脾,适用于脾阳虚而运化失健的病证。

常用药:干姜温中祛寒;党参补脾益气;白术、茯苓健脾渗湿;甘草益气和中,调和诸药。

若形寒肢冷,腹部冷痛者,加熟附子、肉桂振奋脾阳;肿甚尿少,再加桂枝、泽泻、车前子通阳利水消肿;腹泻日久,出现心烦少寐者,加川连、肉桂;腹部胀满者,加枳实、大腹皮消导行气。

2。脾气不足

面色萎黄,少气懒言,纳少便溏,久泻脱肛,四肢乏力,肌肉痿瘦,脘腹腰胯坠胀,或齿衄、吐血、便血,妇女月经过多,白带清稀,小便淋沥不尽,或尿混浊如米泔水。舌质淡,脉濡弱。

治法:补中益气。

例方:补中益气汤加减。本方功能健补脾胃,升阳益气,适用于中气不足,气虚下陷的病证。

常用药:黄芪、党参、甘草补气培中;白术健脾;当归养血;陈皮理气;升麻、柴胡升举清阳。

黎明洞泻,火不生土者,加补骨脂、五味子、熟附子温肾暖土;脾不统血而致出血,皮肤有紫癜者,加熟地、阿胶、仙鹤草养血止血;若脾阴虚或气阴两虚,则当取用甘淡补脾法,方用参苓白术散加减。

(二)实证

1。寒湿困脾

胸闷口黏,纳谷不馨,脘腹痞胀,头昏身倦,泛恶呕吐,大便溏薄,皮肤晦暗发黄,四肢浮肿,小便短少。苔薄腻,脉濡滑。

治法:燥湿运脾。

例方:胃苓汤加减。本方功能燥湿运脾,通阳利水,适用于寒湿困脾,脾运不健的病证。

常用药:苍术、白术燥湿运脾;厚朴、陈皮除湿散满,理气化滞;猪苓、茯苓、泽泻甘淡渗湿,通利小便;桂枝温阳化气而利小便。

若寒湿较甚,腹痛,水泻频剧,可加藿香、草果、干姜温脾燥湿祛寒;如浮肿尿少,加大腹皮、生姜皮、生苡仁等渗湿利水消肿。

2。湿热蕴脾

肌肤黄染如橘色,两胁及脘腹作胀,食少厌油,恶心呕吐,口干苦,大便秘结,或便溏不爽,小便黄赤短少,或有发热。舌红,苔黄腻,脉濡数。

治法:清利湿热。

例方:茵陈蒿汤合四苓散加减。两方均有清利湿热功能,适用于湿热蕴脾,健运无权,熏蒸肌肤,发为黄疸的病证。但前方兼有通腑退黄作用,后方则以淡渗利湿为长。常用药:茵陈、山栀清利湿热,消退黄疸;大黄通泻瘀热而疏利胆道;白术、泽泻、猪苓、茯苓渗湿而利小便。

若湿盛,胃气上逆,呕恶频作者,酌加藿香、佩兰、半夏、陈皮、竹茹等芳香化浊,和胃降逆。

(三)兼证

1。脾肾阳虚

面色苍白,神倦,少气懒言,形寒肢冷,喜温,大便溏泻或黎明即泻,腹痛,下肢浮肿,或有腹水。舌苔淡白,脉沉迟而细。

治法:温补脾肾。

例方:附子理中汤加减。本方健脾温肾,用于脾肾阳虚,腹痛泄泻,肢冷,便溏等症。

常用药:附子、干姜、肉桂温补脾肾之阳;白术、党参、甘草健脾益气;仙灵脾、补骨脂温肾。

脾虚气陷,久泻,脱肛,加黄芪、升麻、葛根益气升清;阳虚饮停,尿少,肢肿,加泽泻、茯苓利水渗湿。

2。肝脾不和

胁胀或痛,纳少,暖气,腹部胀满,肠鸣,泄泻,矢气多,性情急躁。苔薄白,脉弦细。

治法:疏肝健脾。例方:逍遥散加减。常用药:柴胡、枳壳、木香、香附疏肝理气;白术、陈皮、茯苓健脾益气;当归、

生地养阴和血。

肝气犯胃,胃痛,呕逆,加延胡索、川楝子理气止痛;肠呜,腹痛泄泻,泄后痛减,加防风、白芍抑肝扶脾。

3。脾胃不和

胃脘部饱闷发胀,隐痛,食少,食后不易消化,嗳气,甚则呕吐,腹胀,大便溏薄。舌苔薄白,脉细。

治法:健脾和胃。

例方:香砂六君子汤加减。本方益气运中,调和脾胃,用于脾运失健,胃失和降等病证。

常用药:党参、白术、茯苓补脾益气;陈皮、半夏燥湿健脾;木香、佛手和胃理气。

食滞胃脘,加山楂、神曲、鸡内金;脾虚明显,气短倦怠,加黄芪补气。

【临证备要】

1。脾胃同居中焦,以膜相连,互为表里。在生理功能上,脾主运,胃主纳;脾主升,胃主降,两者相辅相成,共同维持人体正常的消化吸收及排泄功能。在病理情况下,脾胃常常同病。一般来说,脾病多虚多寒,胃病多实多热,古人曾概括为“实则阳明,虚则太阴”。治疗上应注意“脾宜升则健,胃宜降则和”,以及治脾毋忘调胃、治胃毋忘健脾的原则。

2。脾病多湿,常参入祛湿之法。脾为湿土,喜燥恶湿。湿盛可以导致脾虚,脾虚也可以生湿,往往互为因果。脾虚失运,水湿内留,多属本虚标实之证。本虚为主者,治多健脾,佐以化湿;标实为主者,则应以祛湿为主,兼以运脾。

3。脾病亦可导致气滞。脾失健运,往往影响气机的升降,出现腹胀、纳少等脾气壅阻之证。在治疗中,应配合使用理气消导法,有助于脾的健运。

4。脾阴不足,当予滋润。脾虚一般以气虚、阳虚为多,但亦可出现阴虚证。如面白颧红,虚烦,口干,唇红,厌食不饥,或能食而不运,大便干结或泻下如酱,黏滞不爽,腹胀隐痛,口舌生糜,舌干红,苔少无津,脉细数无力等,当予甘润养阴,以参苓白术散、麦门冬汤加减,可适当重用甘草,即“甘守津还”之意。但注意养阴不可过于滋腻,或酌配甘淡实脾之品,如白扁豆、苡仁、白术等。

5。脾的病变不但与胃肠有关,和其他脏腑亦有联系。如脾病久而不愈,常可影响其他脏腑,它脏有病亦会影响及脾,常见的有脾胃、脾肾、肝脾、心脾、肺脾同病等,通过治脾或治它脏,均有利于疾病的恢复。



肝为刚脏,体阴用阳,喜条达而恶抑郁,郁则化火、生风,故肝病以阳亢为多见;且其性易动而难静,病即延及它脏,故日:“肝为五脏之贼。”为病最杂而治法最广。

【藏象与病能】

一、主疏泄

肝主疏泄,表现有三:一指肝具有调畅气机的功能。疏泄正常时,气血调畅,经络通利。若疏泄功能失常,可使肝气郁结,胁肋胀痛;或因疏泄升发太过,而致肝阳偏亢,头胀,目赤,易怒。二指肝有疏土助运的功能。肝气能助胆汁泄注于胃肠而促进脾胃的消化。若疏泄失常,肝木乘土,则脾胃运化不健。三指肝有调节情志活动的功能。疏泄功能正常,则心情爽朗,精神愉快,思维敏捷。若疏泄失常,则性情急躁,或优柔寡断,甚则发生脏躁、郁证、癫狂等疾患。此外,妇女的月经与孕育,也与肝气之疏泄功能有关,故有“女子以肝为先天”之说。

二、藏血,主筋

肝有储藏血液和调节血量的功能。肝藏血,有利于维持人体阴阳的平衡,使肝气冲和条达,勿使过亢而升腾。且肝对人体血量的调节起着重要作用。《素问·五脏生成》云:“人卧则血藏于肝。”王冰解释说:“肝藏血,心行之,人动则血行于诸筋,人静则血归于肝脏。”若肝的藏血功能失常,就会出现血虚证候。如肝血不足,不能上注于目,则目涩眼花;血不养筋,则肢体拘挛或麻木;冲任失养,则月经量少、延期、经闭。

肝主筋,是指筋脉有赖肝血的濡养才能主持全身关节的屈伸转侧活动,故筋与肝密切相关。若肝血虚不能养筋,则发生肢体麻木,手足震颤,甚则瘛疲。

三、开窍于目

肝的经脉上连目系,故目的视力有赖于肝的疏泄和肝血的濡养。故《灵枢·脉度》云:“肝气通于目,肝和则目能辨五色矣。”若肝血不足,则泪少,两目干涩,视物不清,甚或夜盲;肝经风火上扰,则目赤痒痛,羞明流泪;肝阳上亢,则头晕目眩;肝风内动,则目睛上视。

四、藏魂,主谋虑

《灵枢·本神》云:“随神往来者,谓之魂。”魂是精神活动的一部分。魂以血为其物质基础,故《灵枢·本神》云:“肝藏血,血舍魂。”若肝血不足,营血亏损,则魂不守舍,从而发生惊骇多梦、睡眠不安等症状。

谋虑也属于精神意识活动的范畴,为肝所主。肝主谋虑,胆主决断,肝谋胆断,则筹划周全。若过于谋虑,损伤肝体,影响肝用,则出现精神抑郁,优柔寡断。

【辨证论治】

一、辨证原则

肝脏病证,可分为虚证和实证两大类。实证有肝气郁结、肝火上炎、肝风内动;虚证有肝阴(血)不足、血燥生风等证;兼证有肝肾阴虚、心肝火旺、肝胃不和等。

二、辨主症

1。辨头痛

肝病头痛多系内伤,但有虚实之分。实证头痛,多为情志所伤,肝阳亢盛,风阳痰火上扰头目,清阳失展所致,可见头部筋脉跳动,抽掣胀痛,面颧红赤,或伴头眩等症。虚证头痛(或为本虚标实)多为阴血不足,肝失所养,虚阳上扰所致,可见头痛隐隐,缠绵不已,常伴眩晕,目涩畏光,舌红口干等。

2。辨眩晕

眩晕与头痛常相兼见。头痛的病因有外感和内伤,而眩晕则以内伤为主。临床应分辨虚实。属实者,病程短,呈发作性,易因情志过激而诱发。属虚者,病程长,反复持续发作,烦劳加剧,头昏眩晕,两目干涩,视物模糊。

3。辨痉、抽搐

痉是以项背强急,四肢抽搐,甚至角弓反张为主症;抽搐,亦称瘛疚,指肢体抽动。瘛为筋脉拘急,疲为筋脉弛纵。抽搐既可单独为病,亦可为痉证症状之一,两者有一定的联系。辨证需分虚实。实证多为热动肝风所致,可见高热神昏,颈项强直,肢体抽动,甚则角弓反张,摇头戴眼等。虚证多为阴虚风动,时时发痉,手足蠕动,或微抽搐,四肢麻木。

4。辨麻木

麻指皮肤感觉异常,非痛非痒,如虫蚁行,按之不止,搔之愈甚;木指皮肤感觉迟钝或消失,不痛不痒,按之不知,掐之不觉。一般而言,麻属气血不运,木为顽痰死血。若肝血不足,不能濡养筋脉,则肢体麻木;肝风夹痰瘀阻于经脉,则肢体木而不仁。

5。辨昏厥

昏厥是指猝然昏倒,不省人事的病证。辨证应分虚实。实证多因气血上逆或痰随气升所致,虚证多为气血亏虚不能上承所致。

6。辨黄疸

黄疸是以面目及全身皮肤发黄为特征,因湿邪阻滞肝胆,胆汁外溢,泛于肌肤所致。可分为阴黄与阳黄两证。阳黄湿热证,肤目鲜黄如橘子色,伴小便黄赤,身热,苔黄腻,脉象濡数;阴黄寒湿证,面目肌肤晦黄如烟熏,身热不著,伴便溏,苔白腻,脉濡缓。

7。辨胁痛

两胁为肝之分野,故胁痛多属于肝。一般偏于实证为多,有气滞、血瘀、肝火等不同;虚证则为肝阴不足。

8。辨瘢瘕、积聚

徽积是指腹内结块,有形可征,或胀或痛,固定不移的病证。病在血分,皆因气滞血瘀所致。辨证有湿热、寒湿、痰瘀之不同。瘕聚指腹中结块,聚散无常,痛无定处,病属气分,多因肝气郁滞或食滞痰阻所致。

9。辨鼓胀

鼓胀是以腹大胀满,绷急如鼓,皮色苍黄,脉络显露为特征。多属本虚标实,虚实错杂,标实者当辨气、血、水的偏盛,本虚当辨阴虚与阳虚之不同。

三、治疗原则

实证治宜疏肝理气、清肝泻火、平肝息风;虚证治宜用滋阴潜阳、养血柔肝、养血祛风等法。若兼见它脏症状时,分别标本主次,兼顾治疗。

四、证治分类

(一)实证

1。肝气郁结情绪抑郁不畅,胁肋胀痛,甚则涉及腰背肩胛等处,或胸闷,咽部有异物感,暖气泛恶,纳食减少,或乳房胀痛有核,少腹痛等。舌苔薄白,脉细弦。治法:疏肝理气。

例方:柴胡疏肝饮加减。本方功能疏肝解郁,理气和络,适用于肝郁气滞之病证。常用药:柴胡疏肝解郁;枳壳行气消痞;芍药柔肝敛阴;香附、青皮、陈皮、厚朴理气宽中;川楝子、郁金泄肝通络。

若气郁化火者,加黑山栀、黄芩清肝泄热;气滞络阻者配红花、延胡索理气活血通络;夹痰者,加半夏、茯苓、苏梗化痰理气解郁。

2。肝火上炎

头痛眩晕,额部跳痛,耳鸣,面红目赤,急躁多怒,口干口苦,胁痛如灼,呕吐黄苦水,甚或吐血、衄血,大便干结或秘。舌苔黄,脉弦数。治法:清肝泻火。

例方:龙胆泻肝汤加减。本方泻肝火,清湿热,适应于肝经湿热壅滞,或肝火上炎等证。

常用药:龙胆草泻肝经实火,除下焦湿热;黄芩、山栀清中上焦火;木通、车前子、泽泻、甘草清利下焦湿热。

肝火上炎,头痛目赤,加夏枯草、苦丁茶、决明子清肝明目;火盛伤阴,酌加生地、当归滋阴养血。

3。肝风内动

头痛眩晕,痛如抽掣,甚或口眼歪斜,肢麻震颤,或舌强,舌体偏斜抖动,言语不清,甚则猝然昏倒,手足抽搐或拘急。舌红苔薄,脉弦。

治法:平肝潜阳。

例方:天麻钩藤饮加减。本方功能平肝息风潜阳,适用于肝阳亢盛,内风上旋的病证。

常用药:天麻、钩藤、石决明平肝息风潜阳;黄芩、山栀清肝泻火;杜仲、桑寄生滋养肝肾;茯神、夜交藤养心安神;牛膝引药下行,增强其潜阳镇摄之力。

肝风偏盛,头晕目眩明显者,加生龙骨、牡蛎、珍珠母等;风痰人络,口眼抽动,肢麻搐搦者,加全蝎、僵蚕、蜈蚣等搜风祛痰通络。

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