《中医内科学》

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中医内科学- 第7部分


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【辨证论治】

一、辨证原则心病的辨证应分虚实。虚证有阳虚(包括气虚)和阴虚(包括血虚)两类,亦可阴阳两虚并见。实证为痰、火、水饮、瘀血等病邪的阻滞,也可相兼为病。二、辨主症

1。辨心悸、怔忡

两者均指心慌、心中悸动的症状,是“心脏之气不得其正”所致。辨证当分虚实。虚证由气血阴阳亏虚,不能濡养心脏,而致心神失宁。实证多因痰火、水饮、血瘀等邪导致心神不安。

2。辨真心痛

《灵枢·厥病》云:“真心痛,手足清至节,心痛甚,旦发夕死。”说明真心痛是一个严重的病证。此证由气血瘀滞,心脉痹阻不通所致,病理性质多属本虚标实,但以实证为主。临床应辨清寒邪、痰浊、瘀滞、阳虚的不同。

3。辨昏迷、虚脱

昏迷是指意识消失,神志不清的症状,多属邪实闭证,可见于温热病、真心痛等疾患的严重阶段,临床应辨清热闭、痰闭、寒闭。虚脱表现为神志烦躁不安而意识尚清,面色苍白,四肢逆冷,大汗淋漓,呼吸短促,甚者神志昏昧不清,脉细微欲绝,多为阴阳衰竭,尤以亡阳为主。

4。辨水肿

由于心阳不振,而致脾失转输,肾失蒸化,气不化水,水液内停而为饮,或泛溢于肢体形成水肿,其肿以下肢为甚,并可延及腹部,甚至全身皆肿,面唇紫绀,颈脉动,胸闷心慌,短气不足以息。

5。辨失眠、健忘

两症常相兼见,多因心脾两虚,心肾不交,或痰热上扰,导致阳不能入于阴。

三、治疗原则

虚证分别用温阳、补气、滋阴、养血法。实证宜予清火、涤痰、化饮、行瘀法。若热陷心包者,当清心开窍。心神不安者,宜镇心安神。虚实夹杂者,又需兼顾调治。

四、证治分类

(一)虚证

1。心气虚

心悸气短,动则为甚,自汗,面色咣白,神疲乏力,胸部闷痛。舌淡红,苔薄白,

脉细弱。

治法:益气养心。

例方:养心汤加减。本方功能益气宁心,养血安神,适用于心气不足,心神失养之病证。

常用药:黄芪、党参、茯苓、炙甘草补益心气;当归、丹参、红花、川芎活血通脉;枣仁、柏子仁、五味子、茯神养心宁神;陈皮调中健脾。

若心肾气虚,动则短气喘促,加紫石英、五味子兼纳肾气。

2。心阳虚

心悸而有空虚感,惕然而动,喘促阵发,面浮肢肿,形寒肢冷,或心痛暴作,脉来迟弱或结代。若阳虚欲脱,则可出现面色苍白,唇青肢厥,甚或汗出,脉沉微细欲绝等危候。

治法:温补心阳。

例方:参附汤、四逆汤加减。两方共具回阳救逆功能,适用于心阳衰弱及心阳欲脱,之危重证。参附汤治气随阳脱,重在回阳益气,以汗多脉微,心阳欲脱者为宜;而四逆汤重在回阳救逆,以四肢厥冷,阳脱者为宜。

常用药:附子、肉桂温补心阳;人参、黄芪、白术、炙甘草补益心气,以宁心神。

出现心阳欲脱者,急用参附、四逆合方,并加龙骨、牡蛎、山萸肉以回阳益气,救逆固脱;若因阴竭阳亡,酌配麦冬、五味子救阴以扶阳。

3。心血虚

心悸怔忡,虽静卧亦不减轻,健忘,失眠多梦,面色咣白无华,头昏目眩,神疲乏力。舌质淡红,脉细弱或结代。

治法:养血宁心。

例方:归脾汤加减。本方功用健脾益气,养血宁心,适用于心脾两虚或心血不足,血不养心等病证。

常用药:当归、白芍、熟地、桂圆肉补血养心;党参、黄芪、白术益气生血;远志、枣仁养心安神;木香理气醒脾。

如不寐较重者,酌加五味子、柏子仁,有助养心宁神,或加合欢花、夜交藤、龙骨、牡蛎,以镇静安神。

4。心阴虚

悸烦不宁,寐少梦多,惊惕不安,口干舌燥,或舌疮频发,面赤升火,手足心热,盗汗。舌红少苔,脉来细数。

治法:滋养心阴。

例方:天王补心丹加减。本方功能滋阴清热,养心安神,适用于心阴不足,阴虚火旺,心神不宁等病证。

常用药:天冬、麦冬、玉竹滋养心阴;玄参、生地滋肾养心;丹参、当归补血养心;远志、柏子仁养心宁神;枣仁、五味子敛心气,宁心神。

若心火偏旺,心烦不寐,口舌生疮者,加黄连、山栀清心泄热;伴肾阴虚,腰酸耳鸣,咽燥者,加首乌、枸杞、龟板、鳖甲滋养肾阴以济心阴。

(二)实证

1。心火炽盛

心悸阵作,烦热躁动不安,寐多噩梦,面赤目红,口干苦,喜凉饮,口舌糜烂肿痛,小便黄赤灼热。舌尖红绛,苔黄或起芒刺,脉数有力。治法:清心泻火。

例方:朱砂安神丸、导赤散加减。朱砂安神丸功能镇心安神,养阴清热,用于阴虚火旺之心悸、失眠等症。导赤散功能清心泻火,导热下行,用于心火上炎之心烦、舌糜、尿赤热等症。

常用药:黄连、山栀、竹叶、木通等清心泻火;朱砂镇心安神;当归、生地补养阴血;甘草梢清热泻火,导热下行。

心神不安,心悸甚者,加珍珠母、龙齿镇心安神;火郁伤阴者,伍滋养心阴药;火盛灼津成痰者,当配温胆汤以化痰宁心。

2。痰浊闭阻

胸中窒闷而痛,或胸痛放射至肩背,咳喘,痰多,气短,形体偏胖。舌苔浊腻,脉滑。

治法:通阳泄浊,豁痰开窍。

例方:瓜蒌薤白半夏汤加味。瓜蒌薤白半夏汤功能开胸化痰,降逆通阳,适用于痰浊壅阻之胸闷痛、气短、喘促等症。

本方如再加入干姜、陈皮、白蔻仁等以通阳豁痰,温中理气,则效果更佳。如兼见瘀血,可加当归、赤芍、川芎、红花等活血祛瘀之品。

3。痰迷心窍

神志呆钝,表性淡漠,或神识失常,胡言乱语,哭笑无常,或呈现一时性昏厥,甚或昏迷。舌苔腻或黄腻,脉弦滑。

治法:豁痰开窍。

例方:温胆汤加减。本方功能清热化痰,和中除烦,用于痰热扰心之心惊、烦躁、失寐等症。

常用药:郁金、黄连、竹茹清化痰热;竹沥、半夏、胆星、远志、石菖蒲豁痰开窍;茯苓、陈皮理气化痰。

若痰热内盛,舌苔黄腻,大便秘结,加礞石、大黄下其痰火。痰浊闭窍,神识不清者,宜加服苏合香丸。

4。心血瘀阻

心悸,胸闷而痛,多为钝痛或绞痛,痛引肩背及臂臑内侧,口唇及指甲紫绀。舌质暗红,或见紫斑点,脉细涩,或三五不调,或促结。

治法:活血通脉。

例方:血府逐瘀汤加减。本方功能活血通脉,理气通络,适用于心血瘀阻,心脉不畅等病证。

常用药:当归、丹参、川芎养血和络;红花、桃仁化瘀通络;郁金、枳壳、沉香行气活血。

心神不安,心悸甚者,加珍珠母、龙齿镇心安神。

5。水饮凌心

心悸,眩晕,胸闷,肢冷,尿少,下肢浮肿,咳喘,恶心吐涎。舌苔白滑,脉弦滑。

治法:化饮(利水)宁心。

例方:苓桂术甘汤加味。本方功能温阳化饮利水,适用于水饮凌心,心阳不振等病证。

常用药:桂枝、干姜温阳化饮;茯苓、白术、泽泻健脾利水;红花、丹参、泽兰活血化瘀以助行水;半夏、甘草化痰和中。

水肿甚,小便短少者,加附子、黄芪、党参温阳益气利水。水饮去后,用温补心阳、健脾益肾等法,从本图治。

6。热陷心包

高热烦躁,神昏谵语,直视狂乱,面赤,斑疹,口渴。舌质红绛,苔黄,脉数。

治法:清心开窍。

例方:安宫牛黄丸。本方清热解毒开窍,适用于高热昏迷、神识不清等温热邪人心包的病证。

常用药:黄连、山栀、银花、连翘、大青叶清热解毒;生地、玄参、丹皮、麦冬养阴清热。

如有抽搐,可加全蝎、蜈蚣、僵蚕;痰多者,可加竹沥、天竺黄、胆南星;如痰多昏睡者,可加郁金、菖蒲以增强豁痰透窍之力。

(三)兼证

1。心脾两虚

心悸气短,头昏目眩,睡眠不熟或失眠,面色萎黄,精神疲倦,饮食减少,大便或溏,妇女月经不调。舌苔薄白,质淡红,脉细。治法:补益心脾。

例方:归脾汤加减。本方益气养血,用于心脾气血两虚之证。

常用药:当归、熟地、白芍补血养心;党参、茯苓、黄芪、白术益气补血;远志、酸枣仁养心安神;木香、香附理气醒脾。

气虚血少,血不养心,心动悸,脉结代,可用炙甘草汤加减;血虚阴伤,心悸,虚烦不寐,舌红口干,可加生地、麦冬、五味子。

2。心肾不交

心悸健忘,虚烦少寐,额红面赤,头晕目花,耳鸣,梦遗,腰腿酸软,口干。舌质红,脉细数。

治法:交通心肾。

例方:交泰丸加味。本方交通心肾,用于心肾失交,阴阳失调之证。

常用药:黄连、山栀、知母清泄心火;生地、玄参、麦冬、杞子滋阴以清热。

心神不宁,心悸不寐,加朱茯神、磁石、龙骨、牡蛎镇心安神;相火偏旺,加黄柏、地骨皮清泄郁热。

【临证备要】

1。注意心之气血阴阳虚弱的侧重。心气虚与心阳虚的区别:在其发生和发展过程中,两证虽有区别,仍亦有一定的联系。如心气虚日久,可发展为心阳虚;而心阳虚必兼有心气虚的表现。故心气虚病轻而势缓,心阳虚则病重而势急。心血虚与心阴虚的区别:心阴虚可包括心血虚,心血虚进一步发展耗伤心阴,可成为心阴虚。心血虚一般无热象,常与脾虚证并见,故又称为心脾两虚。心阴虚大多兼有热象,每影响肝肾之阴,而出现阴虚内热证。故心阴虚比心血虚病情深重,累及脏腑较多。

2。注意证与证之间的转化与合病。心系病证除了虚实之间的转化外,实证之痰、火、瘀,虚证之气血阴阳亏虚,均可相互兼夹与转化。如火盛灼津为痰,则痰火互结;痰浊久留,气滞血瘀,则痰瘀又每互兼;心阳虚弱与水饮凌心可互为因果;心阴虚又可与痰火扰心相兼同病。气血阴阳的不足亦常同时并见。因而在治疗上应予兼顾。若气血阴阳俱虚者,应调和阴阳,培补气血,如炙甘草汤、十全大补汤等均可随证选用。心血瘀阻证伴有气滞者,适当加行气药;夹有痰浊者,需伍以通阳泄浊化痰之品等。

3。注意心与其他脏腑之间的关系。在辨清心系病证的同时,还需注意心与其他脏腑之间的关系。如心脾同病,可表现为心脾气血两虚;心肾同病可表现为心肾阳虚、心肾阴虚、心肾不交。心火亢盛者每易引动肝火上亢,表现为心肝火旺;心血瘀阻者与肺的治节有关,可表现为心肺同病等。在选方用药时应统筹兼顾。

4。酌配安神之品。心藏神,心病则心神不宁,故心系病证一般可加入宁心安神之品。虚证可佐养心安神之品如酸枣仁、柏子仁、茯神等,或参入酸枣仁汤意;实证均可加入重镇安神之品,如龙骨、牡蛎、磁石等。

5。注意心系病的危重证候。心阳虚或阴伤及阳者,可导致心阳浮越,发生心阳欲脱之变。心血瘀阻证,若猝感寒邪,寒瘀闭阻心窍,可以骤然发生真心痛或心阳暴脱的险证。再如痰火闭心证,若病情进一步加重,则可出现内闭外脱的危候。



脾为后天之本,气血津液生化之源,其特性是喜燥恶湿。脾病运化不健,则湿蕴不化,故脾病多与湿有关。

【藏象与病能】

一、主运化

所谓“运化”,是指脾有转输和消化吸收的功能。其具体可分为运化水谷和运化水湿两个方面。

1。运化水谷

指对饮食物的消化和吸收。饮食入胃必须依赖脾的运化,将水谷精微转化为气血津液,转输供养全身。如《素问·厥论》说:“脾为胃行其津液者也。”若脾失健运,则消化吸收功能失调,出现食欲不振,腹胀便溏,形体消瘦,倦怠无力等症。

2。运化水湿

又称运化水液,指脾将水谷中多余的水分转输到肺肾,通过肺肾的气化功能,化为汗和尿而排泄于体外。若脾之运化失司,就会导致水液内停,形成湿、痰、饮等病理产物,甚至发生水肿。

二、主升清

“升”指上升,是脾气运动的特点;“清”是水谷精微和营养物质。所谓“升清”,是指脾能将水谷精微营养物质吸收后上输心肺,濡养脏腑经脉、四肢百骸。若脾虚不能升清,水谷精微失于输化,则气血乏源,产生头昏、神疲、乏力、腹胀、便溏,甚至发生内脏下垂、脱肛等症。

三、统血

脾有统摄血液的功能,能使血行脉道之中。《难经·二十四难》云:“脾裹血,温五脏。”就是指脾主统血的功能。若脾气虚弱,统摄失常,可以导致出血,如便血、血尿、崩漏、紫癜等。

四、合肌肉,主四肢

脾为气血生化之源。人体的肌肉组织、四肢都要依靠气血的濡养,才能使肌肉丰满,四肢活动有力,身体健壮。若脾的运化功能障碍,气血化源不足,则肌肉瘦削,软弱无力,肢体倦怠,甚则发生痿软不用等症。

五、开窍于口,其华在唇

《灵枢·脉度》说:“脾气通于口,脾和则口能知五味也。”脾的功能正常,则口味正常,食欲旺盛;反之,脾虚气弱,则口中乏味,食欲减退,甚或不思谷味。若脾经湿热交蒸,则口舌生疮,或口甜口黏。其华在唇者,脾气旺盛,气血充足,唇色红润,反之,则唇淡无华。

【辨证论治】

一、辨证原则

脾病辨证有虚、实、寒、热的不同。虚证,主要有脾气虚、脾阳虚;实证有寒湿困脾、湿热蕴脾等。脾与湿的关系非常密切,脾虚可以生湿,湿盛可以导致脾虚,而为本虚标实之证。

二、辨主症

1。辨泄泻

症见大便次数增多,粪质稀薄,甚或泻如水状。病机为脾运不健,肠腑传导失常。病程有久暴之分,性质有虚实之别。急性暴泻多因湿盛伤脾,或食滞内停,伤及脾胃,水谷清浊难分,病属实证。慢性久泻多为脾虚生湿,健运无权,或在脾虚基础上肝气乘脾,或肾阳虚不能暖脾,难以腐熟水谷,病属虚证,或虚实夹杂。

2。辨脘腹痛

腹痛虽有虚实两类,但总以实证居多。实证病因为寒邪、湿热、积滞,导致腑气通降不利,气血运行受阻,腹痛来势急剧,痛时拒按;虚证则以脏气虚寒,气血不能
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