中医内科学- 第70部分

治法：清热解毒，凉血止血。

代表方：犀角地黄汤合十灰散加减。两方合用，清热凉血止血，并兼有化瘀止血的作用，适用于血热妄行之紫斑，咳血，衄血，面赤，身热，舌绛等。

常用药：犀角（水牛角代）、生地、赤芍、丹皮、栀子清营凉血；大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根清热凉血止血；棕榈皮收敛止血；大黄通腑泻热。

热毒炽盛，发热，出血广泛者，加生石膏、龙胆草、紫草，冲服紫雪丹；热壅胃肠，气血郁滞，症见腹痛、便血者，加白芍、甘草、地榆、槐花缓急止痛，凉血止血；邪热阻滞经络，兼见关节肿痛者，酌加秦艽、木瓜、桑枝舒筋通络。

2。阴虚火旺证

症状：皮肤出现青紫斑点或斑块，时发时止，常伴鼻衄、齿衄或月经过多，颧红，心烦，口渴，手足心热，或有潮热，盗汗，舌质红，苔少，脉细数。

证机概要：虚火内炽，灼伤脉络。治法：滋阴降火，宁络止血。

代表方：茜根散加减。本方养阴清热，凉血止血，适用于阴虚火旺所致的紫斑。

常用药：茜草根、黄芩、侧柏叶清热凉血止血；生地、阿胶或阿胶珠滋阴养血止血；甘草和中解毒。

阴虚较甚者，可加玄参、龟板、女贞子、旱莲草养阴清热止血；潮热者，加地骨皮、白薇、秦艽清退虚热。若表现肾阴亏虚而虚火不甚，症见腰膝酸软，头晕乏力，手足心热，舌红少苔，脉细数者，可改用六味地黄丸滋阴补肾，酌加茜草根、大蓟、槐花、紫草凉血止血，化瘀消斑。

3。气不摄血证

症状：反复发生肌衄，以下肢多见，久病不愈，神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振，舌质淡，脉细弱。

证机概要：中气亏虚，统摄无力。

治法：补气摄血。

代表方：归脾汤加减。本方补气生血，健脾养心，适用于气不摄血引起的紫斑。

常用药：生晒参、茯苓、白术、甘草补气健脾；当归、黄芪益气生血；酸枣仁、远志、龙眼肉补心益脾，安神定志；木香理气醒脾；仙鹤草、棕榈炭、地榆、蒲黄、茜草根、紫草止血消斑。

若兼肾气不足而见腰膝酸软者，可加山茱萸、菟丝子、续断补益肾气。

上述各种证候的紫斑，兼有齿衄且较甚者，可合用漱口药：生石膏30g，黄柏15g，五倍子15g，儿茶6g，浓煎漱口，每次5～10分钟。

【预后转归】

血证的预后转归主要与下述三个因素有关：一是引起血证的原因。一般来说，外感易治，内伤难愈，新病易治，久病难疗。二是出血量的多少。出血量少者病轻，出血量多者病重，甚至形成气随血脱的危急重证。三是伴有症状。出血而伴有发热、咳喘、脉数等症者，一般病情较重，反之较轻。

【预防调护】

注意饮食有节，宜进食清淡、易于消化、富有营养的食物，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、蛋类等，忌食辛辣香燥、油腻炙博之品。避免情志过极，对血证患者要注意消除其紧张、恐惧、忧虑等不良情绪。注意休息，严密观察病情的发展和变化，若出现头昏、心慌、汗出、面色苍白、四肢湿冷、脉芤或细数等，应及时救治。若吐血量大或频频吐血者，应暂予禁食。

【临证备要】

血证是涉及多个脏腑组织，而临床又极为常见的一类病证。它既可以单独出现，又常见于其他病证的过程中。中医学对血证具有系统而有特色的理论认识，积累了丰富的临床经验，具有重要的临床指导意义。

1。“治吐血三要法”与“治血四法”：明代缪希雍《先醒斋医学广笔记·吐血》强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用，提出了“宜行血不宜止血”、“宜补肝不宜伐肝”、“宜降气不宜降火”的治吐血三要法。从历史的角度看，这是对吐血治法的新发展，并带有补偏救弊的性质。应根据病情辨证地对待行血…止血、补肝…伐肝、降气一降火这三对治法。清代唐容川在《血证论》中提出止血、消瘀、宁血、补虚的治血四法。认为治疗血证时“惟以止血为第一要法。血止之后，其离经而未吐出者，是为瘀血，既与好血不相合，反与好血不相能……必亟为消除，以免后来诸患，故以消瘀为第二治法。止血消瘀之后，又恐血再潮动，则须用药安之，故以宁血为第三法。邪之所凑，其正必虚，去血既多，阴无有不虚者矣，阴者阳之守，阴虚则阳无所附，久且阳随而亡，故又以补虚为收功之法。四者乃通治血证之大纲。”止、消、宁、补治血四法，确实是通治血证之大纲，值得临床借鉴参考。

2。注意辨证与辨病的互参。由于中医内科的血证至少包括鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑七个病证，西医学中也涉及多种疾病，尤其是一些危重疾病，在诊治过程中宜辨证论治的同时，与辨病相结合，以提高疗效。

3。鼻衄、尿血的用药特点。据临床观察，火热与瘀血是鼻出血的主要原因，祛瘀凉血是常用的治法。而在辨证的基础上加川牛膝、白茅根、仙鹤草等，可以起到引血归经、活血止血的作用。

近年来对尿血的病因病机看法较为一致，认为主要有热、湿、瘀、虚，尤以前三者多见。清热利湿、凉血止血，滋阴降火、养血止血，补脾固肾、益气摄血三法为治疗尿血重要治法。临床常用药白茅根、小蓟、石韦、琥珀等药，既有止血作用，又能利小便，可酌情选用。

4。大黄在急性上消化道出血中的应用。急性上消化道出血（可表现为吐血及便血）的现代治疗中，大黄、白及、云南白药、三七、地榆等药常被选用。尤其是大黄，其疗效确切，安全无毒。现代药理研究证实，大黄具有多方面的止血作用。因此，治疗急性上消化道出血，大黄常作为首选药物。可用粉剂，每次3~59，每日4次，温水调服；或将大黄粉调成糊剂，冷藏，用量及次数同上。

5。患者临床表现大便潜血试验阳性者可归入便血治疗，而尿液显微镜下见红细胞或隐血者可归入尿血论治。

【医案举隅】病案一

王某，女，35岁，工人。

患者素有慢性支气管炎，10年来时常咳血。昨起略有咳嗽且痰中带血甚多，胸闷痛，上身热，大便干燥，苔薄，脉细弦而数。此为肝火犯肺，灼伤阳络，拟清肺平肝，和络止血，用泻白散合黛蛤散加味。

处方：桑白皮12g，地骨皮12g，仙鹤草30g，麦冬9g，侧柏叶9g，竹茹9g，枇杷叶12g，白茅根30g，制川军9g，黛蛤散15g，7剂。

二诊：服药后咳血已止，胸闷痛、身热均减，大便亦转润，苔、脉如前。再守原意，前方去竹茹，加郁金9g。7剂。

服后，病情大减，还须继续治疗一个时期，以防复发。

按：本案10年来反复咯血，肺阴已虚，气失清肃，素体肝火偏旺，阴虚火扰，灼伤肺络，烁液为痰，故常见咳痰带血，胸痛身热。方用泻白散清肺热，麦冬养肺阴，黛蛤散平肝火，佐以枇杷叶、竹茹润肺止咳化痰。因患者肺络损伤，此次咳血甚多，故方中又用仙鹤草、侧柏叶、白茅根、制大黄凉血止血。二诊时咳血虽止而胸闷、胸痛未除，故增郁金以解郁宽胸。

（上海中医学院附属龙华医院。黄文东医案。上海人民出版社。1977）

病案二

马某，男，37岁，农民。1978年4月19日初诊。

患者于半月前出现鲜红色血尿，无尿痛感。1周前又随血尿排出紫黑色血丝一条，长约寸许，并有小血丝四五条。现在仍有尿血，右侧腰酸，脉缓弱，舌质红根部腻。阴虚火旺，络伤血溢，遂成尿血，治拟六味地黄汤合二至丸加减，滋阴清热，凉血止血。

方用：知母6g，黄柏6g，生地12g，山药18g，女贞子12g，丹皮9g，茯苓9g，泽泻9g，车前子12g，怀牛膝9g，墨旱莲15g，白茅根30g，血余炭6g，5剂。

4月24日复诊：小溲转清，偶见黄色，脉缓，二尺略浮，舌红，苔薄根略腻。再从肾虚论治，嘱服原方5剂。

4月28日三诊：小溲清白，纳便正常，但仍略感腰酸，脉缓，左尺略虚浮，舌质偏红，根部略腻，当用丸剂巩固疗效。嘱患者每日自挖新鲜白茅根60g，煎汤送服六味地黄丸15g（分3次吞服）。

1978年9月中旬，与患者在轮船上相遇，喜告病愈后已参加农业生产劳动，尿血未再出现。至1985年8月再次随访，患者自诉7年来尿血未再复发。

按：患者尿血而伴腰酸，舌红根腻，脉缓弱等症，故诊为肾阴亏损，虚火内扰，湿热未清，络伤血溢之证，方用知柏地黄丸滋阴补肾，清利湿热，合用二至丸以助清热凉血之功，再人车前子助泽泻、茯苓渗利湿热，加怀牛膝补肾强腰，引虚火下行，加白茅根、血余炭凉血止血。去山茱萸者，以其性温而与证候不合。诸药配伍，滋清并行，通涩合法，标本兼治，疗效满意。

（连建伟。历代名方精编。浙江科学技术出版社。1987）

【古代文献精选】

《灵枢·百病始生》：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”

《先醒斋医学广笔记·吐血》：“吐血三要法：宜行血不宜止血。血不行经络者，气逆上壅也，行血则血循经络，不止自止。止之则血凝，血凝则发热恶食，病日痼矣。宜补肝不宜伐肝。经日：五脏者，藏精气而不泻者也。肝为将军之官，主藏血。吐血者，肝失其职也。养肝则肝气平而血有所归，伐之肝虚不能藏血，血愈不止矣。宜降气不宜降火。气有余便是火，气降即火降，火降则气不上升，血随气行，无溢出上窍之虞矣。降火必用寒凉之剂，反伤胃气，胃气伤则脾不能统血，血愈不能归经矣。”

《景岳全书·血证》：“血从齿缝牙龈中出者为齿衄，此手足阳明二经及足少阴肾家之病。盖手阳明入下齿中，足阳明人上齿中，又肾主骨，齿者骨之所终也。此虽为齿病，然血出于经，则惟阳明为最。”“便血之与肠辟，本非同类，盖便血者，大便多实而血自下也，肠游者，因泻痢而见脓血，即痢疾也。”

第三节痰饮

痰饮是体内水液不归正化所导致的一类病证，以不同的形式反映疾病过程中多种复杂症状、体征的内在本质。痰饮既可是病因，也可是病理产物或临床表现，还可以是疾病过程中的病机概括。痰与饮广义上相互涵盖，狭义上各有特点又相互转化，且常常同时存在而密不可分，故一般痰饮并称。

先秦《神农本草经》已有“留饮痰癖，大腹水肿”、“胸中痰结”、“留饮宿食”等记载，散见于各卷。《素问·经脉别论》详细论述了水液代谢生理，为痰饮病因病机的论述奠定了基础。在论述痰饮病证时以饮概痰，涵盖了痰饮病证的广泛内容。东汉·张仲景在《金匮要略》中将痰与饮并提为痰饮，并将痰饮分为广义和狭义两个层次。如在“痰饮咳嗽病脉证并治”将广义痰饮分为痰饮（狭义）、悬饮、溢饮、支饮四类，是诸饮的总称。其中狭义的痰饮则是指饮停胃肠之证。该篇所提“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则，至今仍具有重要临床指导意义。《金匮要略·水气病脉证并治》有“血不利则为水”的论述，提示血滞也可生痰。隋唐至金元时期逐渐形成了以广义痰为核心的痰饮疾病体系。在广义上以痰概饮或痰饮并提，同时保留了狭义痰饮概念。如魏晋·陶弘景《名医别录·上品》说旋覆花消“心胁痰水”，东晋·葛洪《肘后备急方·卷四》列记“治胸膈上痰饮诸方”等。隋·巢元方《诸病源候论·痰饮病诸候》系统论述了痰病病因、痰饮证候、所生诸病及治疗原则等。唐·孙思邈《备急千金要方·胆虚实》创制了治痰名方温胆汤。宋·严用和《济生方·痰饮论治》有“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患。调摄失宜，气道闭塞，水饮停于胸膈”之论述，建立了气滞生痰的思想。宋·杨士瀛《仁斋直指方·喘嗽方论》将饮与痰进行了区别，认为清稀为饮而稠浊为痰。元·朱震亨《丹溪心法》提出“百病中多有兼痰者”的观点，首创“痰夹瘀血，遂成窠囊”之说，注重痰瘀同病。明·张介宾《景岳全书·杂证谟》云：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。”强调了脾肾在致痰病因中的主导地位。清·叶天士《临证指南医案》提出“外饮治脾，内饮治肾”之说，丰富了张景岳的脾肾痰饮思想。

痰饮所涉及临床病证广泛，表现复杂。本节讨论以《金匮要略》痰饮病为主。西医学中的慢性支气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎、慢性胃炎、心力衰竭、肾炎水肿等出现痰饮表现者，可参考本节论治。

【病因病机】

痰饮有广义与狭义之分。广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮；狭义痰饮即四饮之一。病因与外感寒湿、饮食不当或劳欲所伤等有关。在病因的作用下肺、脾、肾功能失调，导致津液不归正化，或代谢失常，或停于局部，形成无形或有形的复杂痰饮病证。

一、病因

1。外感寒湿

因环境湿冷，邪入肺卫；或冒雨涉水、坐卧湿地，邪侵肌表，则寒湿之邪困遏阳气，卫阳不展，水气不得散发；或使肺失通调水道，水道不畅；或寒湿入肾伤阳，使肾不能主水，均可致水停为饮、湿化为痰。

2。饮食不当

凡暴饮暴食过量，恣饮冷水或进食生冷，或夏天感受暑热及饮酒之后，又贪冷受凉，冷热交结，致使中阳被遏，脾失健运而水湿内停，积而为痰饮。如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》所论：“夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。”

3。劳欲所伤

劳倦过度，或恣情纵欲，或久病体虚，耗气伤精，重则损伤脾肾，阳气受伐，。水液失于输化，停而为饮。体虚气弱，或劳倦太过之人，一旦伤于水湿，更易停蓄为病。正如《儒门事亲·饮当去水温补转剧论》所述“人因劳役远来，乘困饮水，脾胃力衰”，导致水停为饮。

二、病机

三焦气化失职，肺、脾、肾功能失调是形成痰饮病的主要病机。三焦司气化，为水液运行之道路。无论阳虚、气