中医内科学- 第54部分

5。肾虚头痛

症状：头痛且空，眩晕耳鸣，腰膝酸软，神疲乏力，滑精带下，舌红少苔，脉细无力。

证机概要：肾精亏虚，髓海不足，脑窍失荣。

治法：养阴补肾，填精生髓。

代表方：大补元煎加减。本方功能滋补肾阴，用于肾精亏虚，肾阴不足证。

常用药：熟地、枸杞、女贞子滋肾填精；杜仲、川断补益肝肾；龟板滋阴益肾潜阳；山萸肉养肝涩精；山药、人参、当归、白芍补益气血。

若头痛而晕，头面潮热，面颊红赤，时伴汗出，证属肾阴亏虚，虚火上炎者，去人参，加旱莲草、何首乌、知母、黄柏，以滋阴泻火，或选用知柏地黄丸。

若头痛畏寒，四肢不温，腰膝无力，舌淡，脉细无力，证属肾阳不足者，当温补肾阳，选用右归丸或金匮肾气丸加减。

6。瘀血头痛

症状：头痛经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺，日轻夜重，或有头部外伤史，舌紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉细或细涩。

证机概要：瘀血阻窍，络脉滞涩，不通则痛。治法：活血化瘀，通窍止痛。

代表方：通窍活血汤加减。本方活血化瘀，通窍止痛，用于瘀血内阻脑脉所导致的头痛。

常用药：川芎、赤芍、桃仁、益母草、凌霄花活血化瘀止痛；当归活血养血；白芷、细辛、葱白辛散通窍止痛。

若头痛较剧，久痛不已，可加全蝎、蜈蚣、地鳖虫、地龙、乳香、没药、五灵脂以搜风剔络，祛瘀止痛；若头痛，头部畏寒明显，酌加桂枝、细辛、制附子等温经散寒；若兼见神疲乏力，少气懒言，脉细弱无力，为气虚血瘀，可酌加黄芪、党参补气以助血运。

【预后转归】

外感头痛一般起病较急，病程较短，经祛邪治疗后头痛多快速好转、消失；若头痛进行性加重，伴颈项强，呕吐频频，甚至神昏、抽搐者，为病情危重。内伤头痛一般起病缓慢，病程较长，常反复发作，大多经治疗后，病情可逐渐好转，乃至痊愈；若头痛呈进行性加重，或伴颈项强直，或伴视力障碍，或口舌歪斜，一侧肢体不遂者，为病情危重；若头痛伴眩晕，肢体麻痹者，当预防中风发生。

【预防调护】

头痛可由多种因素诱发，针对诱因采取相应的措施可预防头痛的复发。例如，若与饮食有关，避免服用酪氨酸含量高的食物，如巧克力、奶酪、高脂食物等。此外，还应避免精神刺激，合理安排作息时间，保证充足的睡眠，禁烟戒酒。

头痛患者宜注意休息，保持环境安静，光线不宜过强。此外，尚可选择合适的头部保健按摩法。

【临证备要】

1。临证首当排除真头痛：真头痛多呈突发性剧烈头痛，持续不解，阵发加重，常伴有喷射性呕吐，或颈项强直，或偏瘫偏盲，或抽搐。常见于西医学中高血压危象、蛛网膜下腔出血、硬膜下出血等危重病证。一旦出现上述表现，应行头颅CT或MRI检查或脑脊液检查，以免延误诊断治疗。

2。偏头风（痛）的特点与治疗：以一侧头部疼痛暴作，或左或右，或连及眼齿，呈胀痛、刺痛、或跳痛，痛止如常人，反复发作，经久不愈为特点。多因情绪波动、睡眠不足、劳累过度而引发。偏头风（痛）的病因虽多，但与肝阳上亢、肝经风火上扰关系最为密切。治疗多以平肝清热、息风通络为法，常用天麻钩藤饮或羚角钩藤汤加减，药用川芎、菊花、天麻、钩藤、珍珠母、白芍、白芷、生石膏、藁本、蔓荆子、白僵蚕、茺蔚子、地龙、全蝎等。若肝火偏盛者，加龙胆草、夏枯草、丹皮、栀子；若痰多，可加陈皮、半夏、胆南星、石菖蒲化痰开窍，通络止痛；若久痛入络，可合用通窍活血汤，并酌加全蝎、蜈蚣以散瘀通络息风。

3。雷头风：以头痛如雷鸣，头面起核为特点，多为湿热夹痰上冲，可用清震汤加味治疗。如头面起核，肿痛红赤，可合普济消毒饮以清热解毒。

4。注意配伍风药：风药轻扬，易达头部病所，故临床治疗头痛，不惟外感，即使内伤头痛，亦当配伍风药，方能达到最好疗效，如防风、白芷、羌活、蔓荆子、白蒺藜等。但风药辛散，久服易耗气伤阴，气血不足、阴津亏虚之人当慎用。

5。久痛应重视活血化瘀药的运用：中医有“久痛入络”的理论，凡头痛日久者，无论有否其他瘀血征，均宜加用活血化瘀之品以获较好疗效，入川芎、桃仁、红花、丹参、赤芍等。再者，需分清气滞血瘀、气虚血瘀、血虚血瘀、血热血瘀、阳虚血瘀的不同，分别配以理气、补气、养血、凉血、温阳之品。

6。久痛应重视虫类药的应用：部分慢性头痛，反复发作，经年难愈，治疗可在辨证论治的基础上，选加全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙等虫类药以提高疗效。僵蚕、地龙多入煎剂。全蝎、蜈蚣可入汤剂煎服，亦可研细末冲服，因其有毒，故应合理掌握用量，不可过用。

【医案举隅】张某。

患头痛数年，时轻时重，久治未愈。发作重时全头内皆痛，甚则似脑内轰响，如风如雷，每遇天气变化、刮大风时，则易发重痛。舌苔略白，脉象弦滑。曾在其他医院服用过以清空膏、愈风丹、川芎茶调散、牛黄上清丸、羌活胜湿汤等方加减的汤药、丸药等，均未效。据此脉症，我诊断为“雷头风”，用清震汤法随证加减。

处方：升麻10g，苍术10g，藁本6g，羌活10g，夏枯草18g，生石决明30g（先煎），蔓荆子10g，白蒺藜10g，荷叶12g，吴茱萸6g，水煎服。

本方连服3周，头痛痊愈。

按：这张药方即以清震汤（升麻30g，苍术30g，干荷叶1张，共为末，每服15g，水煎服）轻扬发越，散风化湿，为主药。辅以羌活祛风胜湿，入太阳经，治太阳头痛；藁本人督脉，散风寒，治头顶痛。佐以吴茱萸温人肝经，治头痛；夏枯草入肝经，平肝阳，治肝郁头痛；生石决明养肝阴，潜肝阳；蔓荆子人少阳经，散头部风热，治头两侧痛。使以白蒺藜人肝肺二经，其性善破，用以开散肝肺郁结而止病久入络之疼痛。

（焦树德著。树德中医内科。人民卫生出版社。2005）

【古代文献精选】

《兰室秘藏·头痛门》：“故太阳头痛，恶风脉浮紧，川芎、羌活、独活、麻黄之类为主；少阳经头痛，脉弦细，往来寒热，柴胡为主；阳明头痛，自汗，发热，恶寒，脉浮缓长实者，升麻、葛根、石膏、白芷为主；太阴头痛，必有痰，体重，或腹痛，为痰癖，其脉沉缓，苍术、半夏、南星为主；少阴经头痛，三阴三阳经不流行，而足寒气逆，为寒厥，其脉沉细，麻黄、附子、细辛为主；厥阴头顶痛，或吐痰沫厥冷，其脉浮缓，吴茱萸汤主之。”

《景岳全书·头痛》：“凡诊头痛者，当先审久暂，次辨表里。盖暂痛者，必因邪气；久病者，必兼元气。以暂病言之，则有表邪者，此风寒外袭于经也，治宜疏散，最忌清降；有里邪者，此三阳之火炽于内也，治宜清降，最忌升散，此治邪之法也。其有久病者，则或发或愈，或以表虚者，微感则发，或以阳胜者，微热则发，或以水亏于下，而虚火乘之则发，或以阳虚于上，而阴寒胜之则发。所以暂病者当重邪气，久病者当重元气，此固其大纲也。然亦有暂病而虚者，久病而实者，又当因脉、因证而详辨之，不可执也。”

《石室秘录·偏治法》：“如人病头痛者，人以为风在头，不知非风也，亦肾水不足，而邪火冲人于脑，终朝头晕，似头痛而非头痛也。若止治风，则痛更甚。法当大补肾水，而头痛头晕自除。”

第七节中风

中风是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口舌喁斜，言语不利为主症的一类疾病，病轻者可无昏仆而仅见口舌喁斜或伴及半身不遂等症状。

由于本病发生突然，起病急骤，古人形容“如矢石之中的，若暴风之急速”。临床见症不一，变化多端而速疾，有昏仆、抽搐，与自然界“风性善行而数变”的特征相似，故古代医家取类比象而名之为“中风”1；又因其发病突然，亦称之为“猝中”。东汉·张仲景《伤寒论》有“中风”病名，如《伤寒论·辨太阻病脉证并治》：“太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”乃伤寒表虚之证，与本节所述不可混淆。

《内经》中没有中风的病名，但有关中风的论述较详。在病名方面，依据症状表现和发病阶段不同而有不同名称，如在猝中昏迷期间称为“仆击”、“大厥”、“薄厥”；半身不遂者则有“偏枯”、“偏风”、“身偏不用”、“风痱”等病名。在病因方面，认识到感受外邪、烦劳暴怒可以诱发本病。如《灵枢·刺节真邪》云：“虚邪偏客于身半，其人深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”此外，还认识到本病的发生与体质、饮食有密切的关系。如《素问·通评虚实论》曾经明确指出：“仆击偏枯，肥贵人则膏粱之疾也。”历代医家对中风的病因和治法也做了诸多的探讨和发挥。大体可划分为两个阶段。在唐宋以前，主要以“外风”学说为主，多从“内虚邪中”立论，如《金匮要略·中风历节病脉证并治》谓：“脉络空虚，贼邪不泻。”并将中风根据病情轻重而分为中络、中经、中腑、中脏。其中脏腑内容被明代医家李中梓分为闭证和脱证，并沿用至今。治疗主要以疏风散邪，扶助正气为法，如唐·孙思邈《备急千金要方》的小续命汤和金·刘完素《素问病机气宜保命集》的大秦艽汤，均为代表方。唐宋以后的医家，对病因的认识有了较大的突破。特别是金元时期，如刘完素认为病因是热，日：“风本生于热，以热为本，以风为标。”李东垣认为属“正气自虚”，指出：“凡人年逾四旬，气衰之际，或因忧喜愤怒伤其气者，多有此疾。”朱丹溪主张“湿痰生热”，说是“痰生热，热生风也”。元代王履提出“真中风”、“类中风”病名。他说：“因于风者，真中风也；因于火、因于气、因于湿者，类中风而非中风也。”其后，明代张景岳认为本病与外风无关，而提倡“非风”之说，并提出“内伤积损”的论点。至清代叶天士始明确以“中风”立论，进一步阐明了“精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起”的发病机制，提出滋阴息风、滋阴潜阳以及开闭、固脱等法，这一时期治疗分别以治火、治痰、治虚等，各有偏重。清代王清任以气虚血瘀立论，创立补阳还五汤治疗偏瘫，至今仍为临床常用的方剂。

本节着重讨论风自内生而致的中风，即类中风，包括西医学中的脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、脑血管痉挛等脑血管疾病，以及周围性面神经麻痹等。

【病因病机】

本病多因气血亏虚，心、肝、肾三脏失调，复因劳逸失度、内伤积损、情志不遂、饮酒饱食或外邪侵袭等触发，导致机体阴阳失调，气血运行受阻，肌肤筋脉失于濡养；或阴亏于下，肝阳偏亢，阳化风动，血随气逆，肝阳暴张，夹痰夹火，横窜经遂，蒙蔽清窍，而成上实下虚，阴阳互不维系的危重证候。

一、病因

1。积损正衰

素体阴亏血虚，虚火内扰，或中年以后精气渐虚，肝肾阴虚于下，肝阳偏亢于上，肝风易动，化火生痰；或因素体禀赋不足，或久病体虚，气血亏虚，脉络空虚，风邪人中；或素体形盛气衰，外风引动，痰瘀阻络，气血涩滞，亦发为偏枯猝中。

2。情志失调

平素忧郁恼怒，情志不畅，肝气不舒，郁而化火，或长期精神紧张，阴精暗耗，志火内燔，或火盛灼津炼液为痰，复因将息失宜，肝风内扰，风火痰热内盛，阻滞经络或蒙蔽神窍而发病。此外，素体阳盛或心肝火旺之青壮年，亦有骤遇怫郁而阳亢化风，以致猝然发病者。

3。劳倦过度

包括房劳、烦劳等。《素问·生气通天论》说：“阳气者，烦劳则张。”烦劳过度，耗气伤阴，易使阳气暴涨，引动风阳上旋，气血上逆，壅阻清窍；纵欲过度，房事不节，亦能引动心火，耗伤肾水，水不制火，则肝风内动，扰乱清窍而发病。

4。饮食不节

平素嗜食甘肥醇酒，脾失健运，聚湿生痰；或逸多劳少，形体肥胖，气虚而多湿多痰，痰湿内盛，痰郁化热，阻滞经络，或痰热生风，横窜经络而成病。

一般来说，中风的发病都有明显的诱因。因此，对于诱发因素，必须引起足够的重视，尽量避免。

二、病机

中风病机主要为阴阳失调，气血逆乱。病位于脑，与心、肝、脾、肾关系密切。气血不足或肝肾阴虚是致病之本，风、火、痰、瘀是发病之标，一旦遇到烦劳、恼怒、房事不节或醉酒饱食等诱因，阴阳严重失调，气血发生逆乱而致猝中。

由于病位浅深、病情轻重的不同，又有中经络和中脏腑之别。

中经络之证，病位较浅，每因风痰瘀阻滞经脉，或肝风夹痰，横窜经络，气血不能濡养机体，则见半身不遂，口舌喁斜，言语不利，或仅见口舌呙斜，或伴见半身不遂等症状。若风阳痰火蒙蔽清窍，气血逆乱，上冲于脑，则见中脏腑之证，病位较深，或因络损血溢，瘀阻脑络，而致猝然昏厥仆倒，不省人事。

中脏腑因邪正虚实的不同，又有闭、脱之分，及出现由闭转脱的演变。若风阳痰火蒙蔽清窍，则见昏仆、不省人事、面赤、息粗、肢体拘急等闭症。如风阳痰火炽盛，进一步耗灼阴精，阴虚及阳，阴竭阳亡，阴阳离决，则出现脱证。此时精气去而神气脱，表现为口开目合、手撒、汗出肢冷、气息微弱等虚脱之危重证候。

在恢复期，中经络之证因风、火、痰、瘀之邪留滞经络，气血运行不畅，而仍留有半身不遂，口歪或不语等后遗症，一般恢复较慢。而中脏腑病情虽然危重，如经积极抢救治疗，往往可使病情脱离危险，神智渐趋清醒，转危为安，然恢复期往往因气血失调，血脉不畅而后遗经络病证。

综上所述，中风之发生，病机虽较复杂，但归纳起来不外虚（阴虚、气虚）、火（肝火、心火）、风（肝风、外风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆）、