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【预防调护】
平时应注意舒畅情志，避免不良情志刺激。饮食不可吞咽过猛，进食时避免恼怒，忌过食生冷辛辣之品。要适寒温，避免外邪侵袭。
既病之后应避免情绪紧张，转移注意力；饮食宜清淡；生活起居有节。久病重病出现呃逆，应严密观察病情变化。
【临证备要】
1。临证应辨病情轻重。呃逆一证在诊断时首先应分清是生理现象还是疾病状态。若一时性气逆而作呃，无持续或反复发作者，属生理现象，可不药而愈。若呃逆持续或反复发作，难以自制，为呃逆病证，需要治疗。久病重病出现呃逆，是为“败呃”，提示病情严重，预后不良。
2。辨病论治与辨证论治相结合。呃逆总由胃气上逆动膈而成，故治疗时在辨证论治基础上常选加柿蒂、丁香、制半夏、竹茹、旋覆花、刀豆子等理气和胃、降逆平呃之品以治标，提高疗效。肺气宣肃亦有助于胃气和降，遣方时可加入枇杷叶、杏仁等。3。重视针灸等其他疗法的使用。呃逆可使用或配合使用针灸疗法，如针刺足三里、中脘、膈俞、内关等穴，亦能取得良效。另外，穴位按压、取嚏等对于轻症患者亦能取效。
【医案举隅】
徐某，女，47岁，工人。1971年4月12日初诊。
患者因进食时暴怒气郁而致呃逆l周，服用温胆汤、丁香柿蒂汤等方药无效而来我院门诊。呃逆不已，声短频响，一分钟三十余次，自觉气从胃膈上冲咽喉，不能自制，胸闷脘痞，难以入寐，纳呆，勉进少量流质饮食及蛋糕，口渴，便干，两日一行，脉弦滑，苔白厚罩黄。平素性情急躁，甲状腺肿大（同位素检查功能尚属正常范围），血压138/90mmHg。有气管炎病史。认证为肝气横逆，胃失和降，投以疏肝理气，和中降逆法。
白蒺藜9g，炒竹茹12g，南沙参12g，绿萼梅9g，制香附5g，藕3片（打烂），鲜荸荠10g（打烂），藕汁1匙（冲人）。
4月16日复诊：称服上方两剂不效。4月14日至医院就诊，某医生换用旋覆代赭汤加减二剂亦无效。精神紧张，呃逆频作，胸闷口干，脉象弦滑，苔白厚腻。仍请邹老诊治。邹老日：湿邪内蕴，故苔白厚腻；湿邪不宣，故胸脘痞闷；脉象弦滑乃肝气湿痰内结之征。方拟祛湿化痰，疏肝和胃，并嘱情怀舒畅，切忌郁怒。
合欢皮30g，合欢花12g，越鞠丸9g（包煎），制香附9g，制苍术9g，法半夏5g，陈广皮6g，炒竹茹9g，川石斛12g，海藻12g，玫瑰花4朵。
另用荸荠汁、藕汁各1匙冲人。
4月21日三诊：称服上方二剂后呃逆基本停止。厚腻之苔稍化，脉滑，胸闷，纳谷欠馨。方从化湿健脾，舒郁和中，以善其后。
越鞠丸每日9g，分二次吞服。
另：炒陈皮9g，炒苡米9g，炒玉竹9g，煎汤代茶。
药后呃逆全止，纳谷增，胸闷除。
按：平素性情急躁，肝旺可知，暴怒之后而作呃逆，从疏肝郁、降胃逆治本属常法，但不效，其故安在？肝气上逆，胃失和降是呃逆常见之病机，今湿蕴中土，胃阳被遏为主要矛盾，肝郁是其次要方面。湿郁得化，胃之纳降正常，胃气自能下行。再佐以疏肝解郁之品，木得条达，呃逆自已。方以越鞠丸倍苍术、香附之量。《医方论》云湿郁者苍术为君，气郁者香附为君。伍以二陈、合欢、玫瑰花祛湿化痰，疏气开郁，使湿去而胃和，郁除而气平，荸荠、藕汁生津豁痰，乃得全功。
（邹云翔等。邹云翔医案选。江苏科学技术出版社。1981）
【古代文献精选】
《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》：“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。”“干呕，哕，若手足厥者，橘皮汤主之。”“哕逆者，橘皮竹茹汤主之。”
《景岳全书·呃逆》：“然致呃之由，总由气逆。气逆于下，则直冲于上，无气则无呃，无阳亦无呃，此病呃之源所以必由气也。”“凡杂证之呃，虽由气逆，然有兼寒者，有兼热者，有因食滞而逆者，有因气滞而逆者，有因中气虚而逆者，有因阴气竭而逆者，但察其因而治其气，自无不愈。若轻易之呃，或偶然之呃，气顺则已，本不必治。惟屡呃为患，及呃之甚者，必其气有大逆，或脾肾元气大有亏竭而然。然实呃不难治，而惟元气败竭者，乃最危之候也。”
《类证治裁·呃逆》：“盖逆皆是寒热错杂，二气相搏，故治之亦多寒热相兼之剂，如丁香、柿蒂并投之类。”
第五节噎膈
噎膈是由于食道干涩或食管狭窄导致吞咽食物哽噎不顺，饮食难下，或食而复出的疾患。噎即噎塞，指吞咽之时哽噎不顺；膈为格拒，指饮食不下。噎虽可单独出现，而又每为膈的前驱表现，故临床往往以噎膈并称。
膈之名，首见于《内经》。《素问·阴阳别论》云：“三阳结，谓之膈。”《素问·通评虚实论》云：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”这些论述对后人探讨噎膈的病因病机、立法处方启迪很大。隋·巢元方《诸病源候论》将噎膈分为气、忧、食、劳、思五噎和忧、恚、气、寒、热五膈，指出精神因素对本病的影响甚大。宋·严用和《济生方·五噎五膈论治》认为：“阳气先结，阴气后乱，阴阳不和，脏腑生病，结于胸膈，则成膈，气留于咽嗌，则成五噎。”并提出了“调顺阴阳，化痰下气”的治疗原则。元·朱丹溪《脉因证治·噎膈》云：“大概因血液俱耗，胃脘亦槁，在上近咽之下……名之日噎。其槁在下，与胃为近……名之日膈。”提出“润养津血，降火散结”的治法，侧重以润为通。明·张景岳对噎膈进行了较为全面的论述，指出噎膈与反胃是两个不同的病证，认为脾主运化，肾为化生之本，运化失职，精血枯涸为病机所在，从而提出温脾滋肾之治疗大法。清·叶天士在《临证指南医案·噎膈反胃》中指出“脘管窄隘”为本病的主要病机，这一观点对现在的临床治疗仍具有重要意义。近代张锡纯《医学衷中参西录》认为噎膈“不论何因，其贲门积有瘀血者十之七八”，强调活血化瘀在治疗中的重要性，并指出预后与“瘀血之根蒂未净，是以有再发之”有关。
根据噎膈的临床表现，西医学中的食管癌、贲门癌、贲门痉挛、食管一贲门失弛缓症、食管憩室、食管炎、食管狭窄、胃神经官能症等，均可参照本节内容辨证论治。
【病因病机】
噎膈的病因主要与七情内伤、酒食不节、久病年老有关，致使气、痰、瘀交阻，津气耗伤，胃失通降，而发为本病。
一、病因
1。饮食不节
多为饮酒过度，或过食肥甘燥热之品，或饮食过热，致使脾胃受损，胃肠积热，津液耗损，痰热内结；或食物粗糙，或常食发霉之物，损伤食道、胃脘而致。
2。七情内伤
多由忧思恼怒而成。忧思则伤脾，脾伤则气结，水湿失运，滋生痰浊；恼怒则伤肝，肝伤气机郁滞，血液运行不畅，瘀血阻滞食道、胃脘而成噎膈。
3。久病年老
胃痛、呕吐等病变日久，饮食减少，气血化源不足，津液亏耗，胃脘枯槁；或年老体弱，命门火衰，精血亏损，脾胃失于温煦，运化无力，气阴渐伤，津气失布，痰气瘀阻，而成本病。
二、病机
噎膈的基本病机为气、痰、瘀交结，阻隔于食道、胃脘而致。病位在食道，属胃所主，与肝、脾、肾密切相关。如若情志失调，恼怒伤肝，肝失条达，忧思过度，脾伤气结，均可导致气滞、血瘀；饮食不节，损伤脾胃，脾阳亏虚，健运失职，水湿内停，聚湿生痰，痰气交阻或痰瘀互结，可使食管狭窄，胃失通降；年老体弱，肾阴渐虚，或他病日久耗伤精血，不能濡养咽嗌；阴损及阳，肾阴亏虚可累及肾阳，肾阳亏虚，不能温运脾土，温煦失职，气不化津，津液干涸失濡，而成为噎膈。
病理性质主要有虚实两方面，为本虚标实之证。本虚与脾肾亏虚，津液枯槁，不能濡养有关；标实为气滞、痰凝、血瘀阻于食道和胃，致使哽噎不顺，格塞难下或食而复出，而发为噎膈。
本病初期，以痰气交阻于食道和胃为主，病情较轻，多属实证，继则瘀血内结，痰、气、瘀三者交结，进而化火伤阴，或痰瘀生热，伤阴耗液，则病情由轻转重。病之晚期，阴津日益枯槁，胃腑失其濡养，或阴损及阳，脾肾阳气衰败，不能蒸津、化津、运津，痰气瘀结益甚，发展成为虚实夹杂之候。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。轻症患者主要为胸骨后不适、烧灼感或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或有异物感。
2。重症患者见持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻，食入即吐，吐出黏液或白色泡沫黏痰，严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦。
3。患者常有情志不畅、酒食不节、年老体弱等病史。
二、病证鉴别
1。噎膈与反胃
两者皆有食入即吐的症状。噎膈主要表现为吞咽困难，食不能下，旋食旋吐，或徐徐吐出；反胃则主要表现为食尚能入，停留胃中，朝食暮吐，暮食朝吐。《景岳全书·噎膈》云：“噎膈之病，主病胸臆上焦；而反胃之病，则病于中下二焦……反胃之治，多主益火之源，以助化功。噎膈之治，多宜润养心脾，以舒结气。”
2。噎膈与梅核气
两者均见咽中梗塞不舒的症状。噎膈是有形之物瘀阻于食道，吞咽困难。梅核气则是气逆痰阻于咽喉，为无形之气，以咽部异物感为主，无吞咽困难及饮食不下的症状。如《证治汇补·噎膈·附梅核气》所说：“梅核气者，痰气窒塞于咽喉之间，咯之不出，咽之不下，状如梅核。”即咽中有梗塞不舒的感觉，无食物哽噎不顺，或吞咽困难，食入即吐的症状。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨病性的虚实
病之初期，多以实证为主，有情志失调和饮食不节之别。久病多为正虚邪实，虚中夹实。正虚者，津液枯槁，脾肾亏虚；邪实者，气滞、痰结、瘀血互相交结。
2。辨病邪的偏重
大凡有忧思恼怒等引起，出现吞咽之时哽噎不顺，胸协胀痛，情志抑郁时加重，属气郁；如吞咽梗阻，胸膈痞满，呕吐痰涎，属痰湿；若饮食梗阻难下，胸膈疼痛，固定不移，面色晦暗，肌肤甲错者，属血瘀。
二、治疗原则
本病的治疗应分清标本虚实，主次兼顾。初期以标实为主，重在治标，宜理气、化痰、消瘀、降火；后期以正虚为主，重在治本，宜滋阴润燥，或补气温阳。然噎膈之病，病机复杂，虚实每多兼杂，则当标本同治。
三、证治分类
1。痰气交阻证症状：吞咽梗阻，胸膈痞满，或疼痛，情志抑郁时加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便秘结，舌质红，苔薄腻，脉弦滑。
证机概要：肝气郁结，痰湿交阻，胃气上逆。
治法：开郁化痰，润燥降气。
代表方：启膈散加减。本方有润燥解郁、化痰降逆之功效，适用于气滞痰阻之噎膈。
常用药：沙参、贝母润燥化痰，泄热散结；郁金、砂仁、丹参开郁利气，活血化痰；茯苓健脾和中，渗湿化痰；杵头糠开胃下气；荷叶蒂醒脾和胃。
暖气呕吐明显者，酌加旋覆花、代赭石，以增降逆和胃之力；泛吐痰涎甚多者，加半夏、陈皮，以加强化痰之功，或含化玉枢丹；大便不通，加生大黄、莱菔子，便通即止，防止伤阴；若心烦口干，气郁化火者，加山豆根、栀子、金果榄以增清热解毒之功效。若兼脾胃虚弱者，症见胸膈痞满，情志抑郁时加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎者，可用木香顺气丸。
2。津亏热结证
症状：吞咽梗涩而痛，食入而复出，甚则水饮难进，心烦口干，胃脘灼热，五心烦热，形体消瘦，皮肤干燥，小便短赤，大便干结如羊粪，舌质光红，干裂少津，脉细数。
证机概要：热毒伤阴，胃阴亏耗，虚火上逆，胃失润降。
治法：滋阴清热，润燥生津。
代表方：沙参麦冬汤加减。本方有清热生津、滋阴润燥的作用，适用于阴津枯竭，燥热内结之噎膈。
常用药：沙参、麦冬、玉竹清热滋阴，润肺胃之燥；桑叶、天花粉养阴泄热；扁豆、甘草健脾和胃。
胃火偏盛者，加栀子、黄连清胃中之火；肠腑失润，大便干结，坚如羊粪者，加火麻仁、全瓜蒌、何首乌润肠通便。烦渴咽燥，噎食难下，或食入即吐，吐物酸热者，改用竹叶石膏汤加大黄泄热存阴。食道于涩，口燥咽干，可饮五汁安中饮以生津益胃。
3。瘀血内结证
症状：饮食梗阻难下，食不能下，甚或呕出物如赤豆汁，或便血，胸膈疼痛，固定不移，面色晦暗，肌肤甲错，形体赢瘦，舌质紫暗，脉细涩。
证机概要：瘀血内阻，食道闭塞，通降失司，肌肤失养。
治法：破结行瘀，滋阴养血。
代表方：通幽汤加减。本方有滋阴养血、破血行瘀作用，适用于瘀血内阻，食道不通，饮食不下，生化乏源，气血不能充养肌肤之噎膈。
常用药：生地、熟地、当归滋阴养血；桃仁、红花、丹参、活血化瘀；升麻升清降浊；炙甘草益脾和巾；五灵脂、乳香、没药、蜣螂虫活血破瘀止痛；海藻、昆布、贝母软坚化痰。
痰阻显著者，酌加水蛭、三棱、莪术、炙穿山甲、急性子，增强破结消徽之力；呕吐较甚，痰涎较多者，加莱菔子、海蛤粉、半夏、瓜蒌等以化痰止呕；呕吐物如赤豆汁者，另服云南白药化瘀止血；如服药即吐，难于下咽，可含化玉枢丹以开膈降逆，随后再服汤药。
4。气虚阳微证
症状：吞咽受阻，饮食不下，泛吐涎沫，面浮足肿，面色咣白，形寒气短，精神疲惫，腹胀便溏，舌质淡，苔白，脉细弱。
证机概要：阴损及阳，脾肾阳虚，温煦失职，气不化津。
治法：温补脾肾。
代表方：补气运脾汤加减。本方具有补气健脾运中的作用，适用于脾肾阳虚，中阳衰微之噎膈。
常用药：黄芪、党参、白术、茯苓、甘草、大枣补脾益气；陈皮、半夏、砂仁、生姜、降逆祛痰，�