中医内科学- 第20部分

诊断：慢性肺源性心脏病，心力衰竭Ⅲ度，慢性支气管炎急性发作。

辨证：素有痰湿，外感风热。

治法：当以宣肺清热平喘为先。

处方：麻杏石甘汤加减。麻黄6g，炒杏仁9g，生石膏30g（先煎），甘草6g，金银花30g，蚤休30g，黄芩12g，炒地龙10g，苇茎30g，荆芥10g。6剂，水煎服。

11月10日二诊：服药6剂，气喘减轻，咳痰有所减少，恶寒、头痛、口渴愈，双肺听诊哮鸣音明显减轻，舌脉同前。

上方去荆芥，加葶苈子20g，紫菀10g。6剂，水煎服。

11月17日三诊：服药6剂，病情稳定，诸症减轻，能平卧，仍活动后胸闷气喘，咯吐少量白痰，基本恢复到平时状况，舌红，苔薄白，脉沉，双肺哮鸣音消失，左肺底有少许细湿哕音。此时标证已解，治法以健脾祛痰、补肺平喘治其本。

处方：补肺汤加减。党参30g，黄芪30g，葶苈子15g，五味子6g，紫菀10g，桑白皮15g，茯苓15g，甘草6g。6剂，水煎服。

编者按：肺心病患者往往因感受外邪而病情突然加重。由于年老体虚，有时外感症状并不明显，只是咳、痰、喘、肿等症状突然加重。这时病人虽然无发热、咽痛、流涕等症，在治疗上仍应以祛邪为主，以宣肺、清热、祛痰、平喘为基本治法。切忌见病人咳喘不能平卧、动则喘重就投以补肺纳气、利水平喘之剂，而犯实实之戒。

（高洪春编著。中国百年百名中医临床家丛书·周次清。中国中医药出版社。2004）

【古代文献精选】

《寿世保元·痰喘》：“肺胀喘满，胸高气急，两胁扇动，陷下作坑，两鼻窍张，闷乱嗽渴，声嗄不鸣，痰涎壅塞。”

《杂病源流犀烛·脏腑门》：“肺胀本为肺经气分之病，故宜以收敛为主，宜诃子青黛丸、清化丸。即夹痰夹血者，亦不离乎气，不得专议血、专议痰也。”

《丹溪心法·咳嗽》：“有嗽而肺胀，壅遏不得眠者，难治。”

第六节肺痈

肺痈是肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，属内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰甚则脓血相兼为主要特征。

肺痈病名首见于汉·张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》，篇中指出：“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。”认为其发病原因是“风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出；风伤皮毛，热伤血脉……热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”。未成脓时，治以泻肺去壅，用葶苈大枣泻肺汤，已成脓者，治以排脓解毒，用桔梗汤，并提出“始萌可救，脓成则死”的预后判断和强调早期治疗的重要性。后世医家在此基础上不断发展，如隋·巢元方《诸病源候论·肺痈候》说：“肺痈者，由风寒伤于肺，其气结聚所成也……其气虚者，寒乘虚伤肺，寒搏于血，蕴结成痈；热又加之，积热不散，血败为脓。”强调正虚是发病的重要内因。唐·孙思邈《备急千金要方》创用苇茎汤以清热排脓、活血消痈，成为后世治疗本病之要方。清·沈金鳌《杂病源流犀烛》力主“清热涤痰”为原则。清·喻昌《医门法律·肺痈肺痿门》认为肺痈由“五脏蕴祟之火，与胃中停蓄之热，上乘乎肺”而致，认识到他脏及肺的发病机制，治疗上主张以“清肺热，救肺气”为要着。明·陈实功《外科正宗·肺痈论》根据病机演变及证候表现，提出初起在表者宜“解散风邪”，已有里热者宜“降火抑阴”，成脓者宜“平肺排脓”，脓溃正虚者宜“补肺健脾”等治疗原则，对后世分期论治影响较大。近代，大多按肺痈的病机演变分期论治，着重加强清热解毒消痈之力，提高了临床疗效。

根据肺痈的临床表现，西医学所称肺脓肿与之相似。其他如化脓性肺炎、肺坏疸及支气管扩张、支气管囊肿、肺结核空洞等伴化脓感染而表现肺痈证候者，亦可参考本节辨证施治。

【病因病机】

肺痈发病的主要原因为感受外邪，内犯于肺，或因痰热素盛，蒸灼肺脏，以致热壅血瘀，蕴酿成痈，血败肉腐化脓。

一、病因

1。感受风热

多为风热上受，自口鼻或皮毛侵犯于肺；或因风寒袭肺，未得及时表散，内蕴不解，郁而化热。清·张璐《张氏医通·肺痈》说：“盖由感受风寒，未经发越，停留肺中，蕴发为热。”肺脏受邪热熏灼，肺气失于清肃，血热壅聚所致。

2。痰热素盛

平素嗜酒太过，或恣食辛辣煎炸炙博厚味，酿湿蒸痰化热，熏灼于肺；或肺脏宿有痰热，以及他脏痰浊瘀热蕴结日久，上干于肺，形成肺痈。《张氏医通·肺痈》说：“或夹湿热痰涎垢腻，蒸淫肺窍，皆能致此。”

3。内外合邪

如宿有痰热蕴肺，复加外感风热，内外合邪，则更易引发本病。清·吴谦《医宗金鉴·外科心法要诀》曾指出：“此证系肺脏蓄热，复伤风邪，郁久成痈。”尤其是劳累过度，正气虚弱，则卫外不固，外邪容易侵袭，导致原有内伏之痰热郁蒸，成为致病的重要内因。如明·龚廷贤《寿世保元·肺痈》说：“盖因调理失宜，劳伤血气，风寒得以乘之。寒生热，风亦生热，壅积不散，遂成肺痈。”

二、病机

肺痈病机主要为热伤肺气，蒸液成痰，热壅血瘀，血败肉腐。由于邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与瘀血郁结，蕴酿成脓，血败肉腐化脓，肺络损伤，脓疡溃破外泄。

其病理主要表现为邪盛的实热证候，脓疡溃后方见阴伤气耗之象。成痈化脓的病理基础，主要在于血瘀。血瘀则热聚，血败肉腐酿脓。正如《灵枢·痈疸》所说：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓。”清·柳宝诒《柳选四家医案·环溪草堂医案》明确指出“瘀热”的病理概念。

本病病位在肺。由于邪热郁肺，邪阻肺络，肺损络伤而发病。肺痈的病理演变过程，可以随着病情的发展、邪正的消长，表现为初（表证）期、成痈期、溃脓期、恢复期等不同阶段。初期（表证期）因风热（寒）之邪侵袭卫表，内郁于肺，或内外合邪，肺卫同病，蓄热内蒸，热伤肺气，肺失清肃，出现恶寒、发热、咳嗽等肺卫表证；成痈期为邪热壅肺，蒸液成痰，气分热毒浸淫及血，热伤血脉，血为之凝滞，热壅血瘀，蕴酿成痈，表现高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰瘀热毒蕴肺的证候；溃脓期，痰热与瘀血壅阻肺络，肉腐血败化脓，继则肺损络伤，脓疡内溃外泄，咳出大量腥臭脓痰或脓血痰；恢复期，脓疡溃后，邪毒渐尽，病情趋向好转，但因肺体损伤，故可见邪去正虚，阴伤气耗的病理过程。随着正气的逐渐恢复，病灶趋向愈合。溃后如脓毒不净，邪恋正虚，每致迁延反复，日久不愈，病势时轻时重，而转为慢性。

【诊查要点】

一、诊断依据

1。临床表现发病多急，常突然寒战高热，咳嗽胸痛，咳吐黏浊痰，经旬日左右，咳吐大量腥臭脓痰，或脓血相兼，身热遂降，症情好转，经数周逐渐恢复。如脓毒不净，持续咳嗽，咳吐脓血臭痰，低烧，消瘦，则转成慢性。

2。验痰法

肺痈病人咳吐的脓血浊痰腥臭，吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰。如明·李梃《医学入门·痈疸总论》说：“肺痈……咳唾脓血腥臭，置之水中则沉。”明·王绍隆《医灯续焰·肺痈脉证》谓：“凡人觉胸中隐隐痛，咳嗽有臭痰，吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰。”

3。验口昧

肺痈病人吃生黄豆或饮生豆汁不觉其腥。《寿世保元·肺痈》曾说：“用黄豆予病人口嚼，不觉豆之气味，是肺痈也。”《张氏医通·肺痈》也说：“肺痈初起，疑似未真，以生大豆绞浆饮之，不觉腥味，便是真候。”

4。特异征

可见舌下生细粒。清·王维德《外科证治全生集·肺痈肺疸》曾载：“舌下生一粒如细豆者……且此一粒，患未成脓，定然色淡，患愈亦消，患笃其色紫黑。”迁延之慢性患者，还可见指甲紫而带弯，指端形如鼓槌。

二、病证鉴别

1。肺痈与痰热蕴肺证

肺系其他疾患表现痰热蕴肺，热伤血络证候时，亦可见发热、咳嗽、胸痛、咳痰带血等症状，但一般痰热蕴肺证为气分邪热动血伤络，病情较轻；肺痈则为瘀热蕴结成痈，酿脓溃破，病情较重。在病理表现上有血热与血瘀的区别，临床特征亦有不同，前者咳吐黄稠脓痰，量多，夹有血色；肺痈则咳吐大量腥臭脓血浊痰。若痰热蕴肺迁延失治，邪热进一步瘀阻肺络，也可发展形成肺痈。

2。肺痈与风温

由于肺痈初期与风温极为类似，故应注意两者之间的区别。风温起病多急，以发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛为特征，与肺痈初期颇难鉴别，但肺痈之振寒，咳吐浊痰明显，喉中有腥味是其特点。特别是风温经正确及时治疗后，多在气分而解，如经l周身热不退，或退而复升，咳吐浊痰，应进一步考虑肺痈之可能。

【辨证论治】

一、辨证要点

根据其临床表现，辨证总属实热之证。初起及成痈阶段，为热毒瘀结在肺，邪盛证实。溃脓期，大量腥臭脓痰排出后，因痰热久蕴，肺之气阴耗伤，表现虚实夹杂之候。

恢复期，则以阴伤气耗为主，兼有余毒不净。

二、治疗原则

治疗当以祛邪为原则，采用清热解毒、化瘀排脓的治法，脓未成应着重清肺消痈，脓已成需排脓解毒。按照有脓必排的要求，尤以排脓为首要措施。具体处理可根据病程，分阶段施治。初期风热侵犯肺卫，宜清肺散邪；成痈期热壅血瘀，宜清热解毒，化瘀消痈；溃脓期血败肉腐，宜排脓解毒；恢复期阴伤气耗，宜养阴益气；若久病邪恋正虚者，则应扶正祛邪。

三、证治分类

1。初期

症状：恶寒发热，咳嗽，咳白色黏痰，痰量日渐增多，胸痛，咳则痛甚，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黄，脉浮数而滑。

证机概要：风热外袭，卫表不和，邪热壅肺，肺失清肃。

治法：疏风散热，清肺化痰。

代表方：银翘散加减。本方疏散风热，轻宣肺气，用于肺痈初起，恶寒发热，咳嗽痰黏。

常用药：银花、连翘、芦根、竹叶疏风清热解毒；桔梗、贝母、牛蒡子、前胡、甘草利肺化痰。

表证重者加薄荷、豆豉疏表清热；热势较甚者，加鱼腥草、黄芩清肺泄热；咳甚痰多者，加杏仁、桑皮、冬瓜子、枇杷叶肃肺化痰；胸痛加郁金、桃仁活血通络。

2。成痈期

症状：身热转甚，时时振寒，继则壮热，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利，咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉间有腥味，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。

证机概要：热毒蕴肺，蒸液成痰，热壅血瘀，蕴酿成痈。

治法：清肺解毒，化瘀消痈。

代表方：《千金》苇茎汤合如金解毒散加减。前方重在化痰泄热，通瘀散结消痈；后方则以降火解毒，清肺消痈为长。

常用药：苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗化痰行瘀散结；黄芩、银花、鱼腥草、红藤、蒲公英、紫花地丁、甘草、芦根清肺解毒消痈。

肺热壅盛，壮热，心烦，口渴，汗多，尿赤，脉洪数有力，苔黄腻，配石膏、知母、黄连、山栀清火泄热；热壅络瘀，胸痛，加乳香、没药、郁金、赤芍以通瘀和络；痰热郁肺，咳痰黄稠，配桑白皮、瓜萎、射干、海蛤壳以清化痰热；痰浊阻肺，咳而喘满，咳痰脓浊量多，不得平卧，配葶苈子、大黄泻肺通腑泄浊；热毒瘀结，咳脓浊痰，有腥臭味，可合用犀黄丸，以解毒化瘀。

3。溃脓期

症状：咳吐大量脓痰，或如米粥，或痰血相兼，腥臭异常，有时咳血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧，身热面赤，烦渴喜饮，舌苔黄腻，舌质红，脉滑数或数实。

证机概要：热壅血瘀，血败肉腐，痈肿内溃，脓液外泄。

治法：排脓解毒。

代表方：加味桔梗汤加减。本方清肺化痰，排脓泄壅，用于咳嗽气急，胸部闷痛，痰吐脓浊腥臭者。

常用药：桔梗、苡仁、冬瓜子排脓散结化痰；鱼腥草、金荞麦根、败酱草清热解毒排脓；银花、黄芩、芦根以清肺热。

络伤血溢，咳血，加丹皮、山栀、藕节、白茅根，另服三七、白及粉以凉血止血；痰热内盛，烦渴，痰黄稠，加石膏、知母、天花粉清热化痰；津伤明显，口干，舌质红，加沙参、麦冬养阴生津；气虚不能托脓，气短，自汗，脓出不爽，加生黄芪益气托毒排脓。

若形证俱实，咳吐腥臭脓痰，胸部满胀，喘不能卧，大便秘结，脉滑数有力，可予桔梗白散峻驱其脓。因本方药性猛烈，峻下逐脓的作用甚强，一般不轻易用，体弱者禁用。如下不止，饮冷开水一杯。

4。恢复期

症状：身热渐退，咳嗽减轻，咳吐脓痰渐少，臭味亦淡，痰液转为清稀，精神渐振，食纳好转。或有胸胁隐痛，难以平卧，气短，自汗盗汗，低热，午后潮热，心烦，口燥咽干，面色无华，形体消瘦，精神萎靡，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。或见咳嗽，咳吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重，迁延不愈。

证机概要：邪毒渐去，肺体损伤，阴伤气耗，或为邪恋正虚。

治法：清养补肺。

代表方：沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减。前者益气养阴，清肺化痰，为肺痈恢复期调治之良方。后者益气养阴，排脓解毒，用于正虚邪恋者较宜。

常用药：沙参、麦冬、百合、玉竹滋阴润肺；党参、太子参、黄芪益气生肌；当归养血和营；贝母、冬瓜仁清肺化痰。

阴虚发热，低热不退，加功劳叶、青蒿、白薇、地骨皮以清虚热；脾虚，食纳不佳，便溏，配白术、山药、茯苓以培土生金；肺络损伤，咳吐血痰，加白及、白蔹、合欢皮、阿胶以敛补疮口；若邪恋正虚，咳吐腥臭脓浊痰，当扶正祛邪，治以益气养阴，排脓解毒，加鱼腥草、金荞麦根、败酱草、桔梗等。

【预后转归】

本病如能早期